PHỤ LỤC II

MẪU BẢN KÊ KHAI TÀI SẢN, THU NHẬP

(Kèm theo thông tư số 08/2013/TT-TTCP ngày 31 tháng 10 năm 2013 của thanh tra chính phủ)

BẢN KÊ KHAI TÀI SẢN, THU NHẬP

NĂM: 2018

I. THÔNG TIN CHUNG:

1. Người kê khai tài sản, thu nhập

- Họ và tên: VŨ THỊ DINH ; Năm sinh 26/07/1978.

- Chức vụ/chức danh công tác: Phó hiệu trưởng

- Cơ quan/đơn vị công tác: Trường MN Hoa Pơ Lang

- Hộ khẩu thường trú: 23 Phạm Ngọc Thạch, tổ 8 P. Quang Trung- TP Kon Tum- Tỉnh Kon Tum.

- Chỗ ở hiện tại: 23 Phạm Ngọc Thạch, tổ 8 P. Quang Trung- TP Kon Tum- Tỉnh Kon Tum

2. Vợ hoặc chồng của người kê khai tài sản, thu nhập

- Họ và tên: Trần Xuân Phúc Ngày sinh: 02/02/1974.

- Chức vụ/chức danh công tác: Bộ đội

- Cơ quan/đơn vị công tác: Đồn Biên Phòng 703, Huyện IA H DRAI, Tỉnh Kon Tum

- Hộ khẩu thường trú: 23 Phạm Ngọc Thạch, tổ 8 P. Quang Trung- TP Kon Tum- Tỉnh Kon Tum.

- Chỗ ở hiện tại: Đồn Biên Phòng 703, Huyện IA H DRAI, Tỉnh Kon Tum

3. Con chưa thành niên ( Con đẻ, con nuôi theo quy định của pháp luật)

a. Con thứ nhất:

- Họ và tên: Trần Vũ Diệu Linh.

- Ngày Sinh: 10-09-2002.

- Hộ khẩu thường trú: 23 Phạm Ngọc Thạch, tổ 8 P. Quang Trung- TP Kon Tum- Tỉnh Kon Tum.

- Chỗ ở hiện tại: 23 Phạm Ngọc Thạch, tổ 8 P. Quang Trung- TP Kon Tum- Tỉnh Kon Tum.

b. Con thứ hai (trở lên): (Kê khai như con thứ nhất).

- Họ và tên: Trần Nhật Trường.

- Ngày Sinh: 28-02-2007.

- Hộ khẩu thường trú:23 Phạm Ngọc Thạch, tổ 8 P. Quang Trung- TP Kon Tum- Tỉnh Kon Tum.

- Chỗ ở hiện tại: 23 Phạm Ngọc Thạch, tổ 8 P. Quang Trung- TP Kon Tum- Tỉnh Kon Tum.

II. THÔNG TIN MÔ TẢ VỀ TÀI SẢN

1. Nhà ở, công trình xây dựng: (Người kê khai tự mô tả các loại nhà, công trình xây dựng khác do bản thân, vợ hoặc chồng, con chưa thành niên sở hữu hoặc sở hữu một phần).

a) Nhà ở:

- Nhà thứ nhất:(Địa chỉ tại:23 Phạm Ngọc Thạch, tổ 8 P. Quang Trung- TP Kon Tum- Tỉnh Kon Tum)

+ Loại nhà: Nhà riêng lẻ Cấp công trình : Cấp 4

+ Diện tích xây dựng: 90 m

+ Giá trị: 100.000.000đ

+ Giấy chứng nhận quyền sở hữu: Sổ đỏ.

+ Thông tin khác (nếu có): Không có

- Nhà thứ hai (trở lên): Không có.

b) Công trình xây dựng khác: Không có

2. Quyền sử dụng đất:

a) Đất ở:

- Mảnh thứ nhất: (Ghi theo từng lô, khoảnh, khuôn viên).

+ Địa chỉ: 23 Phạm Ngọc Thạch, tổ 8 P. Quang Trung- TP Kon Tum- Tỉnh Kon Tum.

+ Diện tích: 200m

+ Giá trị: 500.000.000 đồng.

+ Giấy chứng nhận quyền sử dụng: Sổ đỏ.

+ Thông tin khác (nếu có):

- Mảnh thứ hai: (Mô tả như mảnh thứ nhất).

b) Các loại đất khác: (Ghi theo từng lô, khoảnh, khuôn viên).

- Mảnh thứ nhất: (Ghi theo từng lô, khoảnh, khuôn viên).

+ Địa chỉ:

+ Diện tích:

+ Giá trị:

+ Giấy chứng nhận quyền sử dụng:

+ Thông tin khác (nếu có):

- Mảnh thứ hai: (Mô tả như mảnh thứ nhất).

3. Tiền: Tiền mặt (Tiền Việt Nam, ngoại tệ) gồm tiền mặt, tiền cho vay, tiền gửi cá nhân, tổ chức trong nước, tổ chức nước ngoài tại Việt Nam mà tổng giá trị quy đổi 50 triệu đồng trở lên: Không có.

4. Ô tô, mô tô, xe gắn máy, xe máy (máy ủi, máy xúc, các loại xe máy khác), tầu thủy, tầu bay, thuyền và những động sản khác mà nhà nước quản lý ((thao quy định của pháp luật phải đăng ký sử dụng và được cấp giấy đăng ký) có tổng giá trị mỗi loại từ 50 triệu đồng trở lên:

- Ô tô

- Mô tô

- Xe gắn máy

- Xe máy (máy ủi, máy xúc, các loại xe máy khác)

- Tầu thủy

- Tầu bay

- Thuyền

- Những động sản khác mà nhà nước quản lý (theo quy định của pháp luật phải đăng ký sử dụng và được cấp giấy đăng ký): Không có

5. Kim loại quý, đá quý, cổ phiếu,vốn góp vào các cơ sở kinh doanh, các loại giấy tờ có giá trị chuyển nhượng khác có giá trị quy đổi mỗi loại từ 50 triệu đồng trở lên:

- Kim loại quý

- Đá quý

- Cố Phiếu

- Vốn góp vào các cơ sở kinh doanh

- Các loại giấy tờ có giá trị chuyển nhượng khác: Không có.

6. Các loại tài sản khác mà giá trị quy đổi mỗi loại từ 50 triệu đồng trở lên (Như cây cảnh, bộ bàn ghế, tranh ảnh, đồ mỹ nghệ và các loại tài sản khác). Không có

7. Tài sản, tài khoản ở nước ngoài gồm tất cả tài sản quy định từ Khoản 1 đến Khoản 6 nói trên nằm ngoài lãnh thổ Việt Nam: Không có

8. Các khoản nợ gồm: Các khoản phải trả, giá trị các tài sản quản lý hộ, giữ hộ có tổng giá trị quy đổi từ 50 triệu đồng trở lên: Không có

phải trả có giá trị từ 50 triệu đồng trở lên (nếu có): Không có.

9. Tổng thu nhập trong năm quy đổi thành tiền Việt Nam gồm các khoản lương, phụ cấp, trợ cấp, thưởng, thù lao, tặng, biếu, thừa kế, thu nhập hưởng lợi từ các khoản đầu tư, phát minh, sáng chế, các khoản thu nhập khác: 200.000.000 đồng.

III. GIẢI TRÌNH SỰ BIẾN ĐỘNG CỦA TÀI SẢN, THU NHẬP

Loại tài sản

Tăng/giảm

Nội dung giải trình nguồn gốc tài sản, thu nhập tăng thêm

1. Nhà ở, công trình xây dựng:

a) Nhà ở:

b) Công trình xây dựng khác:

2. Quyền sử dụng đất:

a) Đất ở:

b) Các loại đất khác:

3. Tiền mặt, tiền cho vay, tiền gửi các cá nhân, tổ chức trong nước, tổ chức nước ngoài tại Việt Nam mà tổng giá trị quy đổi từ 50 triệu đồng trở lên.

 

4. Các loại động sản:

- Ô tô

- Mô tô

- Xe gắn máy

- Xe máy (máy ủi, máy xúc, các loại xe máy khác)

- Tầu thủy

- Tầu bay

- Thuyền

- Những động sản khác mà nhà nước quản lý (theo quy định của pháp luật phải đăng ký sử dụng và được cấp giấy đăng ký)

5. Các loại tài sản:

- Kim loại quý

- Đá quý

- Cố Phiếu

- Vốn góp vào các cơ sở kinh doanh

- Các loại giấy tờ có giá trị chuyển nhượng khác có tổng giá trị quy đổi mỗi loại từ 50 triệu đồng trở lên.

6. Các loại tài sản khác (như cây cảnh, bộ bàn ghế, tranh, ảnh, đồ mỹ nghệ và các loại tài sản khác) mà giá trị quy đổi mỗi loại từ 50 triệu đồng trở lên.

7. Tài sản, tài khoản ở nước ngoài gồm tất cả tài sản quy định từ Khoản 1 đến Khoản 6 nói trên nằm ngoài lãnh thổ Việt Nam.

8. Các khoản nợ gồm: Các khoản phải trả, giá trị các tài sản quản lý hộ, giữ hộ có tổng giá trị quy đổi mỗi loại từ 50 triệu đồng trở lên.

9. Tổng thu nhập trong năm quy đổi thành tiền Việt Nam: 200.000.000( Hai trăm triệu đồng).

 

 

(Người kê khai tự xác định các loại tài sản tăng, giảm trong kỳ kê khai và giải trìnhnguồn gốc tài sản tăng thêm).

Ngày nhận bản kê khai tài sản, thu nhập
Kon Tum, ngày tháng năm 2018
Người nhận bản kê khai

(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ/chức danh)

Ngày hoàn thành kê khai tài sản, thu nhập
Kon Tum, ngày 20 tháng 11 năm 2018
Người kê khai tài sản
(Ký, ghi rõ họ tên)

 

 

Vũ Thị Dinh

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(Mẫu 1)

BẢN KÊ KHAI TÀI SẢN, THU NHẬP

NĂM 2014
(Thực hiện theo Nghị định số 78/2013/NĐ-CP ngày 17/ 7/2013 của Chính phủ)

–––––––––––––––––––––––

I. THÔNG TIN CHUNG

1. Người kê khai tài sản, thu nhập

- Họ và tên: Nguyễn Thị Bê ; Ngày sinh: 27/7/1967.

- Chức vụ/chức danh công tác: P. Hiệu trưởng.

- Cơ quan/đơn vị công tác: Trường MN Hoa Mai

- Hộ khẩu thường trú: Tổ 5- Phường Nguyễn Trãi- TP Kon Tum- Tỉnh Kon Tum.

- Chỗ ở hiện tại: Tổ 5- Phường Nguyễn Trãi- TP Kon Tum- Tỉnh Kon Tum.

2. Vợ hoặc chồng của người kê khai tài sản, thu nhập

- Họ và tên: Trần Văn Phong Ngày sinh: 15/4/1961.

- Chức vụ/chức danh công tác: Không

- Cơ quan/đơn vị công tác:

- Hộ khẩu thường trú: Tổ 5- Phường Nguyễn Trãi- TP Kon Tum- Tỉnh Kon Tum.

- Chỗ ở hiện tại: Tổ 5- Phường Nguyễn Trãi- TP Kon Tum- Tỉnh Kon Tum.

3. Con chưa thành niên của người kê khai tài sản, thu nhập.

II. THÔNG TIN MÔ TẢ VỀ TÀI SẢN

1. Nhà ở, công trình xây dựng: (Người kê khai tự mô tả các loại nhà, công trình xây dựng khác do bản thân, vợ hoặc chồng, con chưa thành niên sở hữu hoặc sở hữu một phần).

a) Nhà ở:

- Nhà thứ nhất: (Địa chỉ tại: Tổ 5- Phường Nguyễn Trãi- TP Kon Tum- Tỉnh Kon Tum)

+ Loại nhà: Cấp 4 Cấp công trình : Cấp 4

+ Diện tích xây dựng: 56 m

+ Giá trị: 50.000.000 đồng.

+ Giấy chứng nhận quyền sở hữu: Sổ đỏ.

+ Thông tin khác (nếu có): Không có

- Nhà thứ hai (trở lên): Không có.

b) Công trình xây dựng khác: Không có

2. Quyền sử dụng đất: (Người kê khai tự mô tả các loại đất do bản thân, vợ hoặc chồng, con chưa thành niên có quyền sử dụng toàn bộ hoặc một phần).

a) Đất ở:

- Mảnh thứ nhất: (Ghi theo từng lô, khoảnh, khuôn viên).

+ Địa chỉ: Tổ 5- Phường Nguyễn Trãi- TP Kon Tum- Tỉnh Kon Tum

+ Diện tích: 400 m

+ Giá trị: 500.000.000 đồng.

+ Giấy chứng nhận quyền sử dụng: Sổ đỏ ( Số sổ 58:01209.)

+ Thông tin khác (nếu có):

- Mảnh thứ hai: (Mô tả như mảnh thứ nhất).

b) Các loại đất khác: (Ghi theo từng lô, khoảnh, khuôn viên).

- Mảnh thứ nhất: (Ghi theo từng lô, khoảnh, khuôn viên).

+ Địa chỉ: Tổ 5- Phường Nguyễn Trãi- TP Kon Tum- Tỉnh Kon Tum

+ Diện tích: 465 m

+ Giá trị: 20.000.000 đồng.

+ Giấy chứng nhận quyền sử dụng: Sổ đỏ ( Số sổ 58:01209.)

+ Thông tin khác (nếu có):

- Mảnh thứ hai:

+ Địa chỉ: Tổ 5- Phường Nguyễn Trãi- TP Kon Tum- Tỉnh Kon Tum

+ Diện tích: 5.000.000 m

+ Giá trị: 75.000.000 đồng.

+ Giấy chứng nhận quyền sử dụng:

+ Thông tin khác (nếu có):

3. Tiền: Tiền mặt, tiền cho vay, tiền gửi các cá nhân, tổ chức trong nước, nước ngoài: Không có.

4. Tài sản khác ở nước ngoài: Không có

5. Ô tô, mô tô, xe máy, tàu thuyền và những động sản khác mà nhà nước quản lý (theo quy định của pháp luật phải đăng ký sử dụng và được cấp giấy đăng ký) có giá trị từ 50 triệu đồng trở lên: Không có

6. Kim loại quý, đá quý, cổ phiếu, các loại giấy tờ có giá trị chuyển nhượng khác có giá trị từ 50 triệu đồng trở lên: Không có.

7. Các khoản nợ phải trả có giá trị từ 50 triệu đồng trở lên (nếu có): Không có.

8. Tổng thu nhập trong năm: 125.000.000 đồng.

III. GIẢI TRÌNH SỰ BIẾN ĐỘNG CỦA TÀI SẢN, THU NHẬP

Loại tài sản

Tăng/giảm

Nội dung giải trình nguồn gốc tài sản, thu nhập tăng thêm

1. Nhà ở, công trình xây dựng:

a) Nhà ở:

b) Công trình xây dựng khác:

2. Quyền sử dụng đất:

a) Đất ở:

b) Các loại đất khác:

3. Tiền mặt, tiền cho vay, tiền gửi các cá nhân, tổ chức trong nước, nước ngoài.

4. Tài sản khác ở nước ngoài.

5. Ô tô, mô tô, xe máy, tàu thuyền và những động sản khác mà nhà nước quản lý có giá trị từ 50 triệu đồng trở lên.

6. Kim loại quý, đá quý, cổ phiếu, các loại giấy tờ có giá trị chuyển nhượng khác có giá trị từ 50 triệu đồng trở lên.

7. Các khoản nợ phải trả có giá trị từ 50 triệu đồng trở lên (nếu có).

8. Tổng thu nhập trong năm: 125.000.000( Một trăm hai mươi lăm triệu đồng)

 

 

(Người kê khai tự xác định các loại tài sản tăng, giảm trong kỳ kê khai và giải trình sự tăng, giảm của tài sản thuộc sở hữu của bản thân, vợ hoặc chồng, con chưa thành niên).

Ngày nhận bản kê khai tài sản, thu nhập
Kon Tum, ngày tháng năm 2014
Người nhận bản kê khai

(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ/chức danh)

Ngày hoàn thành kê khai tài sản, thu nhập
Kon Tum, ngày 16 tháng 12 năm 2014
Người kê khai tài sản
(Ký, ghi rõ họ tên)

 

 

Nguyễn Thị Bê

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ghi chú: Người nhận bản kê khai, người kê khai tài sản, thu nhập phải ký trên từng trang của bản kê khai tài sản, thu nhập.

(Mẫu 1)

BẢN KÊ KHAI TÀI SẢN, THU NHẬP

NĂM 2013
(Thực hiện theo Nghị định số 78/2013/NĐ-CP ngày 17/ 7/2013 của Chính phủ)

–––––––––––––––––––––––

I. THÔNG TIN CHUNG

1. Người kê khai tài sản, thu nhập

- Họ và tên: Nguyễn Thị Bê ; Ngày sinh: 27/7/1967.

- Chức vụ/chức danh công tác: P. Hiệu trưởng.

- Cơ quan/đơn vị công tác: Trường MN Hoa Mai

- Hộ khẩu thường trú: Tổ 5- Phường Nguyễn Trãi- TP Kon Tum- Tỉnh Kon Tum.

- Chỗ ở hiện tại: Tổ 5- Phường Nguyễn Trãi- TP Kon Tum- Tỉnh Kon Tum.

2. Vợ hoặc chồng của người kê khai tài sản, thu nhập

- Họ và tên: Trần Văn Phong Ngày sinh: 15/4/1961.

- Chức vụ/chức danh công tác: …………………………………………………………..

- Cơ quan/đơn vị công tác: ………………………………………………………………

- Hộ khẩu thường trú: Tổ 5- Phường Nguyễn Trãi- TP Kon Tum- Tỉnh Kon Tum.

- Chỗ ở hiện tại: Tổ 5- Phường Nguyễn Trãi- TP Kon Tum- Tỉnh Kon Tum.

3. Con chưa thành niên của người kê khai tài sản, thu nhập

a) Con thứ nhất:

- Họ và tên:………………….……………………………………………………………

- Ngày sinh:………………………………………………………………………………

- Hộ khẩu thường trú: ……………………………………………………………………

- Chỗ ở hiện tại: …………………………………………………………………………

b) Con thứ hai (trở lên): (kê khai như con thứ nhất)

- Họ và tên:………………….……………………………………………………………

- Ngày sinh:………………………………………………………………………………

- Hộ khẩu thường trú: ……………………………………………………………………

- Chỗ ở hiện tại: …………………………………………………………………………

II. THÔNG TIN MÔ TẢ VỀ TÀI SẢN

1. Nhà ở, công trình xây dựng: (Người kê khai tự mô tả các loại nhà, công trình xây dựng khác do bản thân, vợ hoặc chồng, con chưa thành niên sở hữu hoặc sở hữu một phần).

a) Nhà ở:

- Nhà thứ nhất: (Địa chỉ tại: Tổ 5- Phường Nguyễn Trãi- TP Kon Tum- Tỉnh Kon Tum)

+ Loại nhà: Cấp 4 Cấp công trình ……………………….

+ Diện tích xây dựng: 56 m

+ Giá trị: 50.000.000 đồng.

+ Giấy chứng nhận quyền sở hữu: ………………………………………………………

+ Thông tin khác (nếu có): ………………………………………………………………

- Nhà thứ hai (trở lên): Kê khai tương tự như nhà thứ nhất

b) Công trình xây dựng khác:

- Công trình thứ nhất: (Địa chỉ tại: ………………………………… ….………………)

+ Loại công trình …………………………..……..…… Cấp công trình. ………………

+ Diện tích: …………………………………………..…….……………………………

+ Giá trị: …………………………………………………………………………………

+ Giấy chứng nhận quyền sở hữu: ………………………………….……………………

+ Thông tin khác (nếu có): ………………………………………….……………………

- Công trình thứ hai (trở lên): Kê khai tương tự như công trình thứ nhất.

2. Quyền sử dụng đất: (Người kê khai tự mô tả các loại đất do bản thân, vợ hoặc chồng, con chưa thành niên có quyền sử dụng toàn bộ hoặc một phần).

a) Đất ở:

- Mảnh thứ nhất: (Ghi theo từng lô, khoảnh, khuôn viên).

+ Địa chỉ: Tổ 5- Phường Nguyễn Trãi- TP Kon Tum- Tỉnh Kon Tum

+ Diện tích: 400 m

+ Giá trị: 500.000.000 đồng.

+ Giấy chứng nhận quyền sử dụng: 58:01209.

+ Thông tin khác (nếu có): …………………………………………………….…………

- Mảnh thứ hai: (Mô tả như mảnh thứ nhất).

b) Các loại đất khác: (Ghi theo từng lô, khoảnh, khuôn viên).

- Mảnh thứ nhất: (Ghi theo từng lô, khoảnh, khuôn viên).

+ Địa chỉ: Tổ 5- Phường Nguyễn Trãi- TP Kon Tum- Tỉnh Kon Tum

+ Diện tích: 465 m

+ Giá trị: 20.000.000 đồng.

+ Giấy chứng nhận quyền sử dụng: …………………….………………………………...

+ Thông tin khác (nếu có): ………………………………….……………………………

- Mảnh thứ hai:

+ Địa chỉ: Tổ 5- Phường Nguyễn Trãi- TP Kon Tum- Tỉnh Kon Tum

+ Diện tích: 5.000.000 m

+ Giá trị: 75.000.000 đồng.

+ Giấy chứng nhận quyền sử dụng: …………………….………………………………...

+ Thông tin khác (nếu có): ………………………………….……………………………

3. Tiền: Tiền mặt, tiền cho vay, tiền gửi các cá nhân, tổ chức trong nước, nước ngoài.

………………………………………………………………….…………………………

……………………………………………………………………………………………

4. Tài sản khác ở nước ngoài…………………………………….………………………..

………………………………………………………………….…………………………

5. Ô tô, mô tô, xe máy, tàu thuyền và những động sản khác mà nhà nước quản lý (theo quy định của pháp luật phải đăng ký sử dụng và được cấp giấy đăng ký) có giá trị từ 50 triệu đồng trở lên………………………………………………………………………….

…………………………………………………………….………………………………

6. Kim loại quý, đá quý, cổ phiếu, các loại giấy tờ có giá trị chuyển nhượng khác có giá trị từ 50 triệu đồng trở lên…………………………………………………………………

……………………………………………………………….……………………………

7. Các khoản nợ phải trả có giá trị từ 50 triệu đồng trở lên (nếu có)…….………………..

…………………………………………………………………….………………………

8. Tổng thu nhập trong năm: 125.000.000 đồng.

 

III. GIẢI TRÌNH SỰ BIẾN ĐỘNG CỦA TÀI SẢN, THU NHẬP

Loại tài sản

Tăng/giảm

Nội dung giải trình nguồn gốc tài sản, thu nhập tăng thêm

1. Nhà ở, công trình xây dựng:

a) Nhà ở:

b) Công trình xây dựng khác:

2. Quyền sử dụng đất:

a) Đất ở:

b) Các loại đất khác:

3. Tiền mặt, tiền cho vay, tiền gửi các cá nhân, tổ chức trong nước, nước ngoài.

4. Tài sản khác ở nước ngoài.

5. Ô tô, mô tô, xe máy, tàu thuyền và những động sản khác mà nhà nước quản lý có giá trị từ 50 triệu đồng trở lên.

6. Kim loại quý, đá quý, cổ phiếu, các loại giấy tờ có giá trị chuyển nhượng khác có giá trị từ 50 triệu đồng trở lên.

7. Các khoản nợ phải trả có giá trị từ 50 triệu đồng trở lên (nếu có).

8. Tổng thu nhập trong năm

 

 

(Người kê khai tự xác định các loại tài sản tăng, giảm trong kỳ kê khai và giải trình sự tăng, giảm của tài sản thuộc sở hữu của bản thân, vợ hoặc chồng, con chưa thành niên).

Ngày nhận bản kê khai tài sản, thu nhập
Kon Tum, ngày tháng năm 2013
Người nhận bản kê khai

(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ/chức danh)

Ngày hoàn thành kê khai tài sản, thu nhập
Kon Tum, ngày 02 tháng 12 năm 2013
Người kê khai tài sản
(Ký, ghi rõ họ tên)

 

 

 

 

Ghi chú: Người nhận bản kê khai, người kê khai tài sản, thu nhập phải ký trên từng trang của bản kê khai tài sản, thu nhập.